ࡱ>  bjbj Haaeeeyyy8U$yeny*N;.0mmmmmmmprme35*5*33maa< nn7n7n73daamn73mn7n7eDJhy%ɋy3,g&pm5n0enRg5s~45sLh5seh0hc1Jn71<1000mm7j000en33335s000000000 ': Instructions: This form is for the collection and reporting of data associated with a work-related, injury, illness or incident. Supervisors must complete this entire form and submit either by email (preferred method) or signed paper copy to the Agency Workers Compensation Coordinator within 24 hours of receiving notice of the injury, illness or incident. Supervisors should immediately contact CorVel (the states workers compensation managed health care system) at 612-436-2542 or 1-866-399-8541, if an injured employee is admitted to an overnight stay at a hospital or requires immediate surgery on day of injury. Please contact your agency/facilitys Workers Compensation Coordinator with any questions. Checklists, forms, and instructions outlining supervisors responsibilities are available at:  HYPERLINK "http://www.risk-workerscomp.admin.state.mn.us/forms.htm" http://www.risk-workerscomp.admin.state.mn.us/forms.htm Incident Details1. Date of incident: (MM/DD/YY)  FORMTEXT      2. Time of incident:  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  am FORMCHECKBOX  pm3. Date reported: (MM/DD/YY)  FORMTEXT      4. Incident type:  FORMCHECKBOX  Incident  FORMCHECKBOX  Injury  no lost time  FORMCHECKBOX  Injury - lost time  FORMCHECKBOX  Property damage5. Description of incident: (limited to 250 characters, be sure to include detail about the body part, cause, and nature of injury) For example: worker developed soreness in left wrist over time doing computer work or slipped and fell on wet floor breaking right leg  FORMTEXT      6. Chemical, tools, equipment, or items involved: (e.g.  boxes )  FORMTEXT      7. Specific body part:  FORMTEXT      8. Employer/Agency:  FORMTEXT      9. Facility/Location:  FORMTEXT      10. Division:  FORMTEXT      11. Exact location of incident:  FORMTEXT      12. Incident reported to (full name):  FORMTEXT      13. Emp/State ID#:  FORMTEXT      14. Work phone: ( FORMTEXT    ) FORMTEXT      15. Has incident investigation been completed? FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX No16. Person reporting incident (full name):  FORMTEXT      17. Emp/State ID#:  FORMTEXT      18. Work phone: ( FORMTEXT    ) FORMTEXT      19. Incident result in fatality? If yes, enter date:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX No20. Is there a witness to the incident? FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX No21. Witness s full name (if more than one please attach separate page):  FORMTEXT      22. Witness s phone: ( FORMTEXT    ) FORMTEXT      23. Did incident involve travel? FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX No24. Was a state vehicle damaged? FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX No25. Motor vehicle accident report completed?  FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX NoInjury/Illness Details26. Injured persons employment status (If contract worker please stop here)  FORMCHECKBOX Employee  FORMCHECKBOX Volunteer  FORMCHECKBOX Student  FORMCHECKBOX Intern  FORMCHECKBOX Contract worker27. First name of injured person:  FORMTEXT      28. Middle initial:  FORMTEXT      29: Last name:  FORMTEXT      30. Emp/State ID #:  FORMTEXT      31. Work phone: ( FORMTEXT    ) FORMTEXT      32. Home phone: ( FORMTEXT    ) FORMTEXT      33. Start time day of injury:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  am  FORMCHECKBOX  pm34. Work shift (e.g. M-F 8:00am-4:30pm):  FORMTEXT      35. Does employee have second job? FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX No36. Second employer name:  FORMTEXT      37j k q r * + , q r s ܺܩ˘܃kXGChB hnhWCJOJQJ^JaJ$hnh)|0JCJOJQJ^JaJ/jhnh)|CJOJQJU^JaJ)jhnh)|CJOJQJU^JaJ hnh_yCJOJQJ^JaJ hnhWCJOJQJ^JaJ hnh64CJOJQJ^JaJ hnh)|CJOJQJ^JaJ hnhBCJOJQJ^JaJ#hnhB5CJOJQJ^JaJ mokdm$$IflL*+ t0+44 lap ytn$Ifl $IfgdBl   4 6 8 ννiM;νν#hnhM5CJOJQJ^JaJ7jhnh_y5CJOJQJU^JaJmHnHu2jhnhW5CJOJQJU^JaJ#hnh_y5CJOJQJ^JaJ,jhnh_y5CJOJQJU^JaJ hnhMCJ OJQJ^JaJ hnhMCJOJQJ^JaJ hnhRCJOJQJ^JaJhxhnh5OJQJ^Jhnhx5OJQJ^J kd $$IflrL 8* 8  t20+44 lap2ytn  8 ` b  : p ($IfgdI}l $IfgdieCl $Ifgd&p"l $IfgdMl $Ifgd)l 8 : N P R \ ^ ` b d ׽铁jX>j- hnhMCJOJQJ^JaJ2j *hnh#CJOJQJU^JaJ# *hnhnGCJOJQJ^JaJ,j *hnhnGCJOJQJU^JaJ# *hnhnGCJOJQJ^JaJ#hnh5CJOJQJ^JaJ/jhnhg5CJU^JaJmHnHu2j3hnhP25CJOJQJU^JaJ#hnhg5CJOJQJ^JaJ,jhnhg5CJOJQJU^JaJ  Ƭ؛yhQ?#hnh>K5CJOJQJ^JaJ,jhnh>K5CJOJQJU^JaJ hnh&p"CJ OJQJ^JaJ hnhRCJOJQJ^JaJ hnh& CJOJQJ^JaJ hnhMCJOJQJ^JaJ2j *hnh#CJOJQJU^JaJ# *hnhnGCJOJQJ^JaJ,j *hnhnGCJOJQJU^JaJ hnhMCJOJQJ^JaJ       6 8 : < X Z \ ϳϡnWE+W2j *hnh#CJOJQJU^JaJ# *hnhnGCJOJQJ^JaJ,j *hnhnGCJOJQJU^JaJ hnhRCJOJQJ^JaJ hnhMCJOJQJ^JaJ hnh& CJOJQJ^JaJ#hnh&p"5CJOJQJ^JaJ7jhnh>K5CJOJQJU^JaJmHnHu,jhnh>K5CJOJQJU^JaJ2jhnhW5CJOJQJU^JaJ \ ^ p r '(ǵyǵ_ǵEy2jS *hnh#CJOJQJU^JaJ2j *hnh#CJOJQJU^JaJ hnhMCJOJQJ^JaJ hnh fCJOJQJ^JaJ2jk *hnh#CJOJQJU^JaJ# *hnhnGCJOJQJ^JaJ,j *hnhnGCJOJQJU^JaJ hnhMCJOJQJ^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ():7'''$Ifl kd$$Ifl:ֈL h|"* Px t0+44 laytn()DE:;EF  6H°mQE4 hnh4ECJOJQJ^JaJhnh_95CJaJ7jhnh_95CJOJQJU^JaJmHnHu2j` hnh_95CJOJQJU^JaJ#hnh_95CJOJQJ^JaJ,jhnh_95CJOJQJU^JaJ#hnh_96CJOJQJ^JaJ hnh_9CJOJQJ^JaJ hnh_9CJOJQJ^JaJ hnh_9CJOJQJ^JaJhnhnCJaJH\pr̻x\Q7\2j hnh!l5CJOJQJU^JaJhnh_9CJaJ7jhnh_95CJOJQJU^JaJmHnHu2j hnh!l5CJOJQJU^JaJ#hnh_95CJOJQJ^JaJ,jhnh_95CJOJQJU^JaJ hnh_9CJOJQJ^JaJ#hnhBL6CJOJQJ^JaJ hnh4ECJOJQJ^JaJ hnhBLCJOJQJ^JaJr}kd4 $$Ifl40L !*`! t0+44 laytn$Ifl <d<doo______$Ifl $Ifgd)l }kdK $$Ifl4v0L !* ! t0+44 laytn <>«gӳ«Ͷr`O8,jhnha35CJOJQJU^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ#hnhVL25CJOJQJ^JaJ/jhnhK&5CJU^JaJmHnHu2j hnh!5CJOJQJU^JaJ#hnhK&5CJOJQJ^JaJ,jhnhK&5CJOJQJU^JaJ hnha3CJOJQJ^JaJ hnhK&CJOJQJ^JaJ hnh& CJOJQJ^JaJ>RTV`bdfhjnӼ홈wfUf>,#hnhJ5CJOJQJ^JaJ,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ hnhtqCJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ hnh& CJOJQJ^JaJhnha3CJaJ/jhnha35CJU^JaJmHnHu,jhnha35CJOJQJU^JaJ2jJ hnha35CJOJQJU^JaJ#hnha35CJOJQJ^JaJdf(H]JJJJ7$Ifgd1l $Ifgd)l kd $$Ifl\L] * t0+44 laytn$&(*,0HJL`Ϸϥr`FϷ`r``2jhnhJ5CJOJQJU^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ hnh& CJOJQJ^JaJ#hnhbN5CJOJQJ^JaJ/jhnhJ5CJU^JaJmHnHu,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ2jhnhJ5CJOJQJU^JaJ`bdjlnpϷϥϥϷϥzizXGX hnhRhCJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ hnh& CJOJQJ^JaJ2jhnhJ5CJOJQJU^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ/jhnhJ5CJU^JaJmHnHu,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ2jkhnhJ5CJOJQJU^JaJH H$Ifgd^pl $Ifgd1l  ">@BHJLNR׽ג鬇vevT=,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ hnhtqCJOJQJ^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ hnh& CJOJQJ^JaJhnhJCJaJ2j *hnh#CJOJQJU^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ2jK *hnh#CJOJQJU^JaJ# *hnhtqCJOJQJ^JaJ,j *hnhtqCJOJQJU^JaJHJJ7777$Ifgd)l kd7$$Ifl+rL] o'*  t0+44 laytn68:NӼp_Ep_2jhnhJ5CJOJQJU^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ hnh& CJOJQJ^JaJ#hnhbN5CJOJQJ^JaJ/jhnhJ5CJU^JaJmHnHu,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ2jXhnhJ5CJOJQJU^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ6Fn$Ifgd^pl $Ifl NPRXZ\^rtvϷϥϥϷϥzizXG6X hnhVL2CJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnh)CJOJQJ^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ hnh& CJOJQJ^JaJ2jhnhJ5CJOJQJU^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ/jhnhJ5CJU^JaJmHnHu,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ2jDhnhJ5CJOJQJU^JaJ  8:<FHdͶr[I/[[I2j *hnh#CJOJQJU^JaJ# *hnhtqCJOJQJ^JaJ,j *hnhtqCJOJQJU^JaJ/jhnhJ5CJU^JaJmHnHu2j$hnhJ5CJOJQJU^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ hnh_|CJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnh)CJ OJQJ^JaJ dfhnpt  *.DϾσiϕσOϕ> hnh1KCJOJQJ^JaJ2j7 *hnhtqCJOJQJU^JaJ2j *hnhtqCJOJQJU^JaJ# *hnhtqCJOJQJ^JaJ hnhtqCJOJQJ^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ hcMhJ hnhJCJOJQJ^JaJ,j *hnhtqCJOJQJU^JaJ2j *hnh#CJOJQJU^JaJnpJ7$$$Ifgd#l $Ifgd^pl kd$$IflrL] o'*  t0+44 laytnDͶr^M<+ hnhdQCJOJQJ^JaJ hnh1KCJOJQJ^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ& *hnhVL25CJOJQJ^JaJ/jhnhtq5CJU^JaJmHnHu2jhnhtq5CJOJQJU^JaJ#hnhtq5CJOJQJ^JaJ,jhnhtq5CJOJQJU^JaJ hnhtqCJOJQJ^JaJ hnhdQCJOJQJ^JaJ hnhtqCJOJQJ^JaJDFJkd$$Ifl+\L *pk  t0+44 laytn$Ifgd^pl 246@BDFHJݬƔzƔsbK9# *hnhtqCJOJQJ^JaJ,j *hnhtqCJOJQJU^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ hcMhtq2jhnhtq5CJOJQJU^JaJ/jhnhtq5CJU^JaJmHnHu2j#hnhtq5CJOJQJU^JaJ,jhnhtq5CJOJQJU^JaJ#hnhtq5CJOJQJ^JaJ hnhtqCJOJQJ^JaJ <>@JLhjltvϾϬϾϬgϾϬMϾϬ2j *hnhtqCJOJQJU^JaJ2j *hnhtqCJOJQJU^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ2j *hnhtqCJOJQJU^JaJ# *hnhtqCJOJQJ^JaJ hnhtqCJOJQJ^JaJ,j *hnhtqCJOJQJU^JaJ2j* *hnhtqCJOJQJU^JaJJr$Ifgd^pl $Ifgd#l   &/4568ϾϬϾvrdVdrE4E hnhcMCJOJQJ^JaJ hnhCJOJQJ^JaJhnhqQ5OJQJ^JhnhJ5OJQJ^JhJhnhJCJ aJ hnhtqCJOJQJ^JaJ2jx *hnhtqCJOJQJU^JaJ# *hnhtqCJOJQJ^JaJ hnhtqCJOJQJ^JaJ,j *hnhtqCJOJQJU^JaJ2j *hnhtqCJOJQJU^JaJ7$$Ifgd[l kd$$IflhֈL] o'*p   t0+44 laytn$Ifgdl$l $Ifl /0123J:::::$Ifl kd$$IflrL 8*8 t0+44 laytn34kd~$$IflrL 8*@ \8  t20+44 lap2ytn4[ $Ifgd!l $Ifgd|v l $Ifgd(l $Ifgdf(l 8ƴƴƴfƴLƴ2j" *hnh#CJOJQJU^JaJ2j" *hnh#CJOJQJU^JaJ2j! *hnh#CJOJQJU^JaJ2j2! *hnh#CJOJQJU^JaJ# *hnhCJOJQJ^JaJ,j *hnhCJOJQJU^JaJ# *hnhJCJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ ./01;<ϾiW=i2j$hnhJ5CJOJQJU^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ hnhdQCJOJQJ^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ hnhCJOJQJ^JaJhnhJCJaJ hnhJCJOJQJ^JaJ,j *hnhCJOJQJU^JaJ2j" *hnh#CJOJQJU^JaJ 07$$Ifgdzl kdd#$$IflhֈL!*  t0+44 laytn  2468LNPZ\^fxz|~ооqооWF hnhJCJOJQJ^JaJ2j%hnhJ5CJOJQJU^JaJ2j%hnhJ5CJOJQJU^JaJ hnhdQCJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ/jhnhJ5CJU^JaJmHnHu06^|Mkd &$$Ifl+FL@ * sA t0+    44 laytn$Ifgdf(l $Ifl d6`$Ifgd!l $Ifgd9l $Ifgd)l .028:<>RTV`bƬؔƃiؔOؔ2j'hnh:5CJOJQJU^JaJ2j>'hnh:5CJOJQJU^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ/jhnh:5CJU^JaJmHnHu2j&hnh:5CJOJQJU^JaJ#hnh:5CJOJQJ^JaJ,jhnh:5CJOJQJU^JaJ hnh:CJOJQJ^JaJbdfh ˺w_E_˺2j(hnh:5CJOJQJU^JaJ/jhnh:5CJU^JaJmHnHu2j(hnh:5CJOJQJU^JaJ,jhnh:5CJOJQJU^JaJ#hnh:5CJOJQJ^JaJ hnh:CJOJQJ^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ hnhcMCJOJQJ^JaJ#hnh:5CJOJQJ^JaJ $&(2468TVX`b~Ƭؔ}kQ}@}k hnh:CJOJQJ^JaJ2jt) *hnh:CJOJQJU^JaJ# *hnh:CJOJQJ^JaJ,j *hnh:CJOJQJU^JaJ/jhnh:5CJU^JaJmHnHu2j(hnh:5CJOJQJU^JaJ#hnh:5CJOJQJ^JaJ,jhnh:5CJOJQJU^JaJ hnh/@CJOJQJ^JaJ~ϾziWEW3W#hnhdQ6CJOJQJ^JaJ#hnh1K6CJOJQJ^JaJ#hnh |6CJOJQJ^JaJ hnh |CJOJQJ^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ hnh |CJOJQJ^JaJ hnhKCJOJQJ^JaJ hnh:CJOJQJ^JaJ hnh:CJOJQJ^JaJ,j *hnh:CJOJQJU^JaJ2j) *hnh:CJOJQJU^JaJLJ777$Ifgd!l kdD*$$IflrL@ o'* s,   t0+44 laytn LNjlnxz׽הlZ@llZ2j, *hnh |CJOJQJU^JaJ# *hnh |CJOJQJ^JaJ,j *hnh |CJOJQJU^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ hnh |CJOJQJ^JaJ/jhnh |5CJU^JaJmHnHu2j+hnh |5CJOJQJU^JaJ#hnh |5CJOJQJ^JaJ,jhnh |5CJOJQJU^JaJLx0h$Ifgd!l $Ifgd#l  ϾjRP? hnhqQCJOJQJ^JaJU/jhnh |5CJU^JaJmHnHu2j,hnh |5CJOJQJU^JaJ#hnh |5CJOJQJ^JaJ,jhnh |5CJOJQJU^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ hnh |CJOJQJ^JaJ,j *hnh |CJOJQJU^JaJ2j{, *hnh |CJOJQJU^JaJ. 2nd job gross weekly income:  FORMTEXT      38. Has injured employee missed work due to injury? FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX No39. First date employee missed work:  FORMTEXT      40. Date employee last at work:  FORMTEXT      41. Missed work on day of injury due to injury? If yes, # of hours:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX No42. Date employer notified of lost time:  FORMTEXT       43. Has employee returned to work? FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX No44. Date returned to work:  FORMTEXT      45. Was medical treatment provided?  FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX No46 Emergency room visit? FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX No47. Hospitalized overnight? FORMCHECKBOX Yes  FORMCHECKBOX No48. Medical facility s name:  FORMTEXT       (if no medical treatment please respond  None )49. Medical facility s address:  FORMTEXT      50. Treating physician s name:  FORMTEXT       (if no medical treatment please respond  None )51. Physician s phone: ( FORMTEXT    ) FORMTEXT      52. Treating physician s address:  FORMTEXT      Supervisor/Designee Certification53. Supervisor/Designee name:  FORMTEXT      54. Emp/State ID#:  FORMTEXT      55. Work phone: ( FORMTEXT    ) FORMTEXT      56. Signature:  FORMTEXT      57. Date:  FORMTEXT             Injury/Illness/Incident Data Form Rev. 1/1/09 Insurer: Minnesota Dept. of Administration, Risk Management Division, Workers Compensation Program P.O. Box 64081, St. Paul, MN 55164-0081 Phone (651) 201-3000 IDF - Injury, Illness, Incident Data Form (replaces First Report of Injury or FRI) Claimant Name____________________ Date entered into SEMA4:______________ Date of Incident: ___________________ Entered by: _________________________ WC Claim #:______________________ SEMA4 Incident #:____________________ WC Claim Specialist___________________________________________________ Agency hire date:________________ __WC Location Code: ___________________ For office use: Injury/illness/incident Data Form rev. 2/1/09  @BVXZdfhjlnҌ˴p_N=, hnhXCJOJQJ^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ hnhABCJOJQJ^JaJ hnh |CJOJQJ^JaJ/jhnh |5CJU^JaJmHnHu2jg-hnh |5CJOJQJU^JaJ#hnh |5CJOJQJ^JaJ,jhnh |5CJOJQJU^JaJ hnh |CJOJQJ^JaJ hnhqQCJOJQJ^JaJ#hnhqQCJH*OJQJ^JaJhjҌ&J:''$Ifgd#l $Ifl kd-$$Ifl+rL@ !* s  t0+44 laytnҌԌ (*npr׽ג鬁pYG-Y2j/hnhW5CJOJQJU^JaJ#hnh>K5CJOJQJ^JaJ,jhnh>K5CJOJQJU^JaJ hnh |CJOJQJ^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ2j/ *hnhXCJOJQJU^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ2j / *hnhXCJOJQJU^JaJ# *hnhXCJOJQJ^JaJ,j *hnhXCJOJQJU^JaJ&p؍`ގ$Ifgd#l $Ifgd9l ֍؍ڍtz̺u[̺J9 hnh/@CJOJQJ^JaJ hnhLCJOJQJ^JaJ2jb0hnhW5CJOJQJU^JaJ#hnh>K5CJOJQJ^JaJ hnh |CJOJQJ^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ#hnhX5CJOJQJ^JaJ,jhnh>K5CJOJQJU^JaJ7jhnh>K5CJOJQJU^JaJmHnHuЎҎԎގ׽}kQ}}k7}2j1 *hnhXCJOJQJU^JaJ2jB1 *hnhXCJOJQJU^JaJ# *hnhXCJOJQJ^JaJ,j *hnhXCJOJQJU^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ/jhnhX5CJU^JaJmHnHu2j0hnhX5CJOJQJU^JaJ#hnhX5CJOJQJ^JaJ,jhnhX5CJOJQJU^JaJ7''$Ifl kd.2$$IflֈLo@ o'*# s,   t0+44 laytn \^rtvȏʏ̏Ͷn]L;; hnhdQCJOJQJ^JaJ hnhKCJOJQJ^JaJ hnhXCJ OJQJ^JaJ 7jhnh>K5CJOJQJU^JaJmHnHu2j3hnhW5CJOJQJU^JaJ#hnh>K5CJOJQJ^JaJ,jhnh>K5CJOJQJU^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ̏ V~7kd5$$Ifl+\L@ *   t0+44 laytn$Ifgd#l $Ifgd9l ̏Ώ"$VXlnp׽ג鬁jX>j2j 5hnhW5CJOJQJU^JaJ#hnh>K5CJOJQJ^JaJ,jhnh>K5CJOJQJU^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ2j4 *hnhXCJOJQJU^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ2j!4 *hnhXCJOJQJU^JaJ# *hnhXCJOJQJ^JaJ,j *hnhXCJOJQJU^JaJpz|~ƐȐʐ̺̐veN<"2j6 *hnhXCJOJQJU^JaJ# *hnhXCJOJQJ^JaJ,j *hnhXCJOJQJU^JaJ hnhKCJOJQJ^JaJ hnhXCJ OJQJ^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ#hnhX5CJOJQJ^JaJ,jhnh>K5CJOJQJU^JaJ7jhnh>K5CJOJQJU^JaJmHnHu ȐʐP|ܑ0$Ifgdy-l $Ifgd#l $Ifl  "PRnpr|~ܑޑ &Ƭ؛Ɓg؛M2j8 *hnhXCJOJQJU^JaJ2j8 *hnhXCJOJQJU^JaJ2j7 *hnhXCJOJQJU^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ2j.7 *hnhXCJOJQJU^JaJ# *hnhXCJOJQJ^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ,j *hnhXCJOJQJU^JaJ&(*0246:Z^lnϾzcQ7c2j;hnhJ5CJOJQJU^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ hnh1KCJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ,j *hnhXCJOJQJU^JaJ2j9 *hnh#CJOJQJU^JaJ02l7'''$Ifl kd|9$$IflֈL@ o'*p   t0+44 laytn 46JLNоyhyQ?%Q2j;hnhJ5CJOJQJU^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ hnh1KCJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ#hnhJ6CJOJQJ^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ/jhnhJ5CJU^JaJmHnHu4\^ē$R s``$Ifgdy-l {kd<$$Ifl:0L*$ t0+44 laytn$Ifl NXZ\^bfоzizR@&R2j<hnhJ5CJOJQJU^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ hnh1KCJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ/jhnhJ5CJU^JaJmHnHu “ē"$(,>BRTVоyhWhF/,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnh1KCJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ#hnhJ6CJOJQJ^JaJ#hnhz5CJOJQJ^JaJ,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ/jhnhJ5CJU^JaJmHnHu Vjlntvxz̔ДӼyhWF5F hnh1KCJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ2j=hnhJ5CJOJQJU^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ/jhnhJ5CJU^JaJmHnHu,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ2j,=hnhJ5CJOJQJU^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ .2\^`bdϷϥ~pbp[~J9 hnh_CJOJQJ^JaJ hnhdQCJOJQJ^JaJ h hJhnhX5OJQJ^JhnhJ5OJQJ^JhnhJCJaJhnhJCJ aJ hnhJCJOJQJ^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ/jhnhJ5CJU^JaJmHnHu,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ2j >hnhJ5CJOJQJU^JaJ p`````$Ifl kd>$$Ifl:FL*$ t0+    44 laytn^J7$Ifgdzl kd??$$IflrL 8*8 t0+44 laytn^`ĕ2Ɩږwwdddddddd$IfgdUl $Ifl xkd6@$$IflL*+  t 0+44 lap ytn dh|•ĕ̕޶r`O޶5r2j\AhnhJ5CJOJQJU^JaJ hnh_CJOJQJ^JaJ#hnh$|5CJOJQJ^JaJ/jhnhJ5CJU^JaJmHnHu2j@hnhJ5CJOJQJU^JaJ#hnhJ5CJOJQJ^JaJ,jhnhJ5CJOJQJU^JaJ hnhXCJOJQJ^JaJ hnhJCJOJQJ^JaJ hnhVL2CJOJQJ^JaJ246JLNTVXZnpr|~̵qWqF޵ hnhdQCJOJQJ^JaJ2jK5OJQJ^J#hyha5CJ OJQJ^JaJ hyCJOJQJ^JaJh a&CJOJQJ^JaJh_\CJOJQJ^JaJhnh_\ hUh'(CJOJQJ^JaJ hUhQCJOJQJ^JaJ hUhbMmCJOJQJ^JaJh8CJOJQJ^JaJ.jh16CJOJQJU^JaJmHnHu:™ęЙҙ "lnޚ<̻ziXzGXXXzX hUh"CJOJQJ^JaJ hUh:CJOJQJ^JaJ hUh_\CJOJQJ^JaJhsCJOJQJ^JaJ hUhiICJOJQJ^JaJ hUhbMmCJOJQJ^JaJ hUh'(CJOJQJ^JaJ hUh(CJOJQJ^JaJh_\#hAhA5CJOJQJ^JaJhy5OJQJ^J#hAhA5CJOJQJ^JaJ<>DF؛ TXjlnpxz֜؜ŴŴ򕑀|tltlthdYhKh8CJaJh\uh16h8FCJaJh16CJaJhJy$ hJy$hJy$CJOJQJ^JaJh_\ hjQhqQCJOJQJ^JaJhjQCJOJQJ^JaJ hjQh5dCJOJQJ^JaJh12CJOJQJ^JaJhsCJOJQJ^JaJ hUh:CJOJQJ^JaJh5dCJOJQJ^JaJ!J؛lnpxgdZngd16gdxxgdjQxgd: 6&P1h:pW/ =!"#$%h nm1V#UE7?ȌnPNG  IHDRTW'4sRGB pHYs. . 'PLTE(*Q?z U???BUhGѿk0IDATxͪ< pbs%b.`>!,l,04O444›͐ei 8/j/Y%d+q<}ŒWU*J-ߝ9W{dC,>Q=DIDcw{Bpյ\V{qeôQO5`}jTsP?1ǼsY잨n_̍&%}Y][?)?խ$RxW?'PAnSGtD}PJ3'Du&' 9'XoޠtH=Q.\"d}ݴ Ptˎn:a}*T Vh} 3X.b|2LʔzcpyP]n"N .nӠjs/VUr`X7bIPձ-wY`}T5P>* ޠOʻ 8>Q(oFϭcO|77ag5~Tۧ|ʒܖQU[ޣ1ѣH궬ƎpWR| D.;3&WFܝjD+S ̵=jT ű2Q]nbes_V:俚J]W63Zs0]jD*^?^ULNWcEu- gT8\P1G*y,(ptX  չDt ?$&\Pe0Z~,Fy,^w8.T)t,ƅyĘ֢n)Q:?X)^bTبNƄ*y@.ŘP3P'YU:.f5"TnTBMGǃ*sό>"R*7Ѡ:ff5T0*zqmVcAuQTd}|i,0*zqZ#A ŨBWF*Qu0rcTTBS̠em{5^2+#>Tb1+2Uʀ3R:ʨښUwIZ:`1 մρ'ÉI[UgTa@zdQQf *(PzЂ ֬wCe0H3+uDYQ1պ1T3JR}̪Sa?ʬVwA<Ġ1+W膪"c fT06fIACSfVVK{ **bTmfu5T.ژUTACY *2U좪,F`;˰_}3QVGE/!CTնӁ3>U2tGMQ WGjR־azQQQEO)1zܨv|y5T 6h/wTc: ,K*z+(Hx}s3TvߨajnU *d`2Bo$H`*:2±?bV FuٌUXnUx *x *T?){Gj*Ur*x*:+>rF$ڢS*Nl+f 'TY94' j*23Lj*iN.DUDV 0͠1Jj-Q2RFPy1:7zbjIA5kzPD' RF\SUM"W/G 㳵AOր =`;Wlsn<ޏԛ)M*)@;Hۡ**2*$IޝdieU!}Fu2Y/ U9UEz`UrQBUNU:s nl(R# /^9<* *B4LTqNhT&7hTqJN)uATj\*0/hTcu`/-P,AeWQL36Upe UT X!5P=/[@Tc5tǒa&܊jkP/U"a:‘e֑+"bm?|* X`3&.Y{XQLYE&s@np]թve`!0-ߣ^ 30,%R@E6s֧`(ӵYd!.%`F P2 (cQo-%MVUl'2a銊"?FQv:H&+MT롉>aʓNVgIȤʥXTٟc kjf% P1WE~8֔)2:ў,@|t7AX!Lz\ڌ\w^F%'+=TL~ʆ-콿'+-TE8ѸmPxSv?OgJ τzs2ros NVZb43;X2W xAB6jU4Jgh>kM);b7E{v߿m43TѳP}EF%&{@i@ Tk@Un]~?h@{Vx9*EChX*ݥk/t-gG?edqfKP}hQG%&+<''E[/ q_@ "ECDMVxT6u[J*W(;S/܁ެ ,Ѩb^'y (y]$0pzZRTP]'.ѨބړHʢ]ׄ`AԹu6򉺚9{P\Q 9;)VkfЇfKDfwY.bV렋-߾$,d}S A:1N{qŽC~ůuM)[V5# /&j7qXBm9@Z}*~ǮL kA]kȨ"9Sւ)Mq_?~BzJAjT5hTgaCtau D X Q%B\GeT/faM N ^Ԩ]~3qxxF_.sz3+/&+mThg)TQ\06N)16(T&b:H6]r= i-^yƛ.jKTkmՅ+PJ6jZoӽ&*cM;E`iX*Z'aV pJ@ iJHPE\+bZSWK 4S8Q<.yMp}o7G`Q1|iT4K\q* *xIXLm5*ƨTQS˟ }f.\\@uF/LcYԯ]WDT6R1ILŅϡ+9H`4ի)S.Uկ-D>I\ā*+ T1D}^0:4+`OBTT`СfT>Q /jTkƨZ'"@pV"*~Q>H#^N߾@EZM@ks`ʅ Qъ2,oDU]GuP4c$⧌ -ƁzQYҩ,o*T%o'pЉqE*_*- 8@T`>#Ȫ&`jT3.,~*2T)Zj@%3*I` FrLj~Q9tFuK>Y"ձ:d@uB@KmT[$*aofNmB ܭlDB %WR#*{ *:q/Pi-z*FUl6P}N>'_kd$BFŹ4qrhR!v9rY%x=Pwih@jpP*dFeR3@~ b\8PQ[ ZhTTQA|bPa:ѺU԰}ʡ?]3`&䴅_5'ե%7,Jp$/$ݹ"&Oْ9<0Wbv^bPa3bP$M3xD/梅Hljj U9;/M4UpӨ>4ԏ˳հfϲ⦼&9HҖ`˿F]ϿxBs!, ;Z>!ʥXB;T Ն4D պ.@`*^`[| gQ?t+P?0]JR8sdU%bQ}|.Tr T$(bYTKno_劍:t5L'F% Y+ sV\}5) OJTB57J??rT]VTeVLV%19KgTJEʓυJ4^J0ZR璧sd Dn ժ7*&_NtQ_J*G*M+|DdvwA5W홬07̯P>*Ɋi; ռپUCh5)Ɋb:cP)"*d`̮"B *ET7$QLbxF:`PVժ0<J0E*|\;R<=9嫐Hcc?gC0e-k)SzE7,nPc-w_߼X)R;M,]q!LɵtHT݋\5yi"T*G= U $P%DŨ#@UE<Za9T:١6`8; )XoE#~U:U@Q-H@glM3 x8'IZA5u.ij^8zjt귺B5oFu@rҥ(JL75C}E LX-QyͨέV(K匭&FP] A昲ĉQWX57ÀpFQ5 Fm+F)T8 #O[*p3Py7EAZ+~ 5ԬCtdCue+8n4kM CNեU?<7BuqD φP)v:;lB+QIHEZQA]vas0VBij @ Ybl= A"yzfj?軇{u'!RҚʍ'' X) C T;i62~ *:-)@lUNBvc4!F+),̕r$\C5tb4B BwMqAT*>Rb05QEj.G&M TFTNUakxg D:+uR8*lDuhJ1"mM,av LK4P-e dJnk hנ aF=&׈jX)j8Kj =(CBpRr@LV4lM,A&(T_N ] B!Gi8KP`3+Q)V8J bոH5lM,Cdzz@)^sfJV5D]I%؁K׭`/8ϴwʴb$YxɊ0bTJɊlR ]չ UhvdRaksCuɊ%2Y@H*(NR ݓ&P9 ya ZdQJ|Ɋ3hTCtդ1 L@Tg&)IV n98TɊ9>Yn6YB&+Td;hBk^@w}[ab4Qq$vh@qM$+v Ɋ qp?wAöv얬($-0YUf7"NV]NVIVPsHV :NY/Yq ttoPqA^ /VɊ9۵@ōaq d5X kk}0U`NBh?:Q]i T6P=nXHVȾ"9G$+t@%`D q %+@sTQ~nلJ@߅*UgdFgyFTB@Өwo`Y!*CEg#5Jp+y(Tm^UyX@BjkHTV"C4*H?IVEښӄZopʕ8TyT+=T*gdr_wPJjV?Ȟ A1&T!/ ezdY"QR abRX1j-k]ּ9C@}<@uԅNɊUgTں zE҈xEQm,pE!"YC%j%Z7'+WvP-%w Ǝd5 Yq( }@!4YDBzdoj+"mLիdѻW8S.p"꘼#׋xh[C`gz TrREүq(V ;uVD:eThGYq׀$CzɊ&O', }T` C Td3*CbD PwA]E*\"?B4$CK CR'+rTZ.$;߅ҹ P2ؿNxfV5rŏ|*( 1-2;j.s{T;4pO(L?]V8[%+L܅ HlL~cV9)tjR㝓tgzۢ-P]aA`;TE@lЖ X3Yaz}¿ ~U*`P-P{w+5?^D@_ ч[pOw"ZTT+%*0*G.YjE0F C2w:&+C4HVx٠-0jvMVz|0PmsEp]+YM[q7KV~ZZ p1'+zgIVyeKk Zh8_/Sm"el2~* z#A` KV(PyATT#YwPWqNyFBRjw CۊS4X)Q9XTX(O5xb3d\B z0t`!Ydz %Yqk[bѨ\;WrT6rS>^U˥3u|Uj'1}d W2Q:Sշw= *Ia.T$#Xt6x~IℳtFRlP8YT A bgurg)+8ŚK( egʥS '+^۠:HBuP򊮹H߭["Pq:T^.F *+s B@^Bҽw3R5 u׈jUX4"mBYb.N<* 8Uxy{&+p53^̠. %+t4UL͚?抳TJ$9KܴJ tJBE]"KXi(Zz+`i I 5vP%Q-SdōBL,T`7P3U-vț w UjHV^vҕT5U6xD]:lGTT"x c7y&nAbH#F&+nyH ,jTȰbFIT>ġZVDJ5A_LcwhjU {ޅ87RS[)*LaF*KVl䋭PPuyTǸmj?K&V ޛQ%U@ NA["mm'5  (7PrEQ=z9Ճ>Q=zVOT)j zzr7ٞOT)j =Q 8'a:DD5BEOT]걋>Q $'j %=Q x@UORQgŇLqFNf AzqQʕԴvXk%AS VQZXț;-q̣z˅fM]5eV)"P=ۤ[gP,ڳNBGw:S {&!MZR <{R`.()T3:D#&eEYcsg;$j+⬶=*,^J93y?ʾf=PU)@6I^˵N\ RZRW]5kk1Y2-`gYh U4P%ִʩʪCdv̴>CinPA)|>B J÷O2-S+]:#`rzyQgmöD8m::`zQnxJ. bV//YB3UŊmP~ОD|Zn9WHtbߢ6E?>²j늪R>3G PȕU <}N|Ym)\O򼒈 mTD[5-E7(c[5$yI퍂ȴ CU8)jJ|P}lvNk:RgS($2UZNRTġm_pYT#Jk2W d)6yT`.C@wl ⤆'Ddqf"ꔞRghH0[SL3~d- 6Rpk3bVQlRxTo )ƷfWS1R(RfQ"ʖInl%~X$=ϘqFԶXNM}Ġ*Tʉ)mId4T#["BD imY EdA=2_#jߐFVSfy)T\VVZHeڄ*>"x\@/" IO +ZKDM'eó*KJḖ} *!hYl/vQLuEUDROU{J,v 2b,Cyq)@BzP2TAYStTǵmNЙ{wbU9@[̸UZ5#%OfO]S3lxY U.r-לv'|HRE3]QR+L>| Q,_ 8Y`u&b^0:Ty!-\ɵlXdֻ@6vqjHV蠺.l٪Vi!;1A"r0YLӍ$bKky"jYe >Ze'qXʵ\Vj^@UR~\G&Qѹ9Hr8.Oc>A/\zC+7#U@3}36bNe=Ǵ#9%Ɖkӏjn3=1)UOҍJ TSj@S#BUًq8nd[&sL=W"M He^)'^ۦtvOkuV,khTz*9&lS+٬S'S0կ49 69gy_]%T5>IENDB`mDyK 8http://www.risk-workerscomp.admin.state.mn.us/forms.htmyK http://www.risk-workerscomp.admin.state.mn.us/forms.htmyX;H,]ą'c$$If!vh5+#v+:V l t0+5+/ ap ytn$$If!vh5 55855#v #v#v8#v#v:V l  t20+5 55855/ /  / /  / / / ap2ytntDText1tDText2hDetDeCheck3tDText4tDeCheck4tDeCheck5tDeCheck6tDeCheck7$$If!vh5 555P55x#v #v#v#vP#v#vx:V l: t0+5 555P55x/ / / /  / / / / / / /  / aytnjDjD$$If!vh5!5 #v!#v :V l4 t0++5!5 aytnvDText53$$If!vh5!5 #v!#v :V l4v t0++5!5 aytntDText5tDText6vDText46tDText7$$If!vh5555#v#v#v#v:V l t0+5555aytntDText8tDText9jDvDText47vDeCheck14vDeCheck15$$If!vh5555 5#v#v#v#v #v:V l+ t0+5555 5/ / / /  / aytnvDText13vDText12jDvDText47DText45M/d/yyvDeCheck16vDeCheck17-$$If!vh5555 5#v#v#v#v #v:V l t0+5555 5/ / / / /  / aytnvDeCheck14vDeCheck15vDText48jDvDText47%$$If!vh5p55k5 #vp#v#vk#v :V l+ t0+5p55k5 / / / / / / / aytnvDeCheck14vDeCheck15vDeCheck14vDeCheck15vDeCheck14vDeCheck15$$If!vh5p55 55 5#vp#v#v #v#v #v:V lh t0+5p55 55 5/ / /  / / / /  / / / /  / aytn$$If!vh555855#v#v#v8#v#v:V l t0+555855/ /  aytn$$If!vh5@ 5\5855#v@ #v\#v8#v#v:V l  t20+5@ 5\5855/ /  / /  / / / ap2ytnhDevDeCheck19vDeCheck35vDeCheck36hDeC$$If!vh555555 #v#v#v#v#v :V lh t0+55555 / /  / /  / / / aytnvDText14vDText16vDText15$$If!vh5 5s5A#v #vs#vA:V l+ t0+5 5s5A/ aytnvDText17jDvDText47jDvDText47vDText49hDehDeI$$If!vh5 5s5, 5 5#v #vs#v, #v #v:V l t0+5 5s5, 5 5/ / / / / / /  / aytnvDText50vDeCheck14vDeCheck15vDText22vDText23-$$If!vh5 5s55 5 #v #vs#v#v #v :V l+ t0+5 5s55 5 / / / /  / / aytnvDeCheck14vDeCheck15jDjDvDText24vDeCheck14vDeCheck15{$$If!vh5# 55s5, 5 5#v# #v#vs#v, #v #v:V l t0+5# 55s5, 5 5/ / /  / / / / / /  / aytnvDText27vDeCheck14vDeCheck15vDText283$$If!vh5 5 55#v #v #v#v:V l+ t0+5 5 55/ / / / / /  / / aytnvDeCheck14vDeCheck15vDeCheck14vDeCheck15vDeCheck14vDCheck15$$If!vh5p55 55 5#vp#v#v #v#v #v:V l t0+5p55 55 5/ / /  / / / /  / / / /  / aytnvDText29vDText31$$If!vh55$#v#v$:V l: t0+55$/ / aytnvDText34jDvDText47vDText36$$If!vh555$#v#v#v$:V l: t0+555$/ aytn$$If!vh555855#v#v#v8#v#v:V l t0+555855/ /  aytn$$If!vh5+#v+:V l  t 0+5+/ ap ytnvDText44vDText39jDvDText47vDText42vD@Text43$$If!vh5 5W5V5D 5#v #vW#vV#vD #v:V l+ t0+5 5W5V5D 5/ aytn^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmH nH sH tH @`@ G{NormalCJ_HaJmH sH tH DA`D Default Paragraph FontRi@R  Table Normal4 l4a (k (No List j@j x Table Grid7:V04@4 G{Header  !4 @4 G{Footer  !H"H 6^ Balloon TextCJOJQJ^JaJ6U@16 ? Hyperlink >*B*phFVAF ?FollowedHyperlink >*B* phPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!Ptheme/theme/theme1.xmlYOo6w toc'vuر-MniP@I}úama[إ4:lЯGRX^6؊>$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3ڗP 1Pm \\9Mؓ2aD];Yt\[x]}Wr|]g- eW )6-rCSj id DЇAΜIqbJ#x꺃 6k#ASh&ʌt(Q%p%m&]caSl=X\P1Mh9MVdDAaVB[݈fJíP|8 քAV^f Hn- "d>znNJ ة>b&2vKyϼD:,AGm\nziÙ.uχYC6OMf3or$5NHT[XF64T,ќM0E)`#5XY`פ;%1U٥m;R>QD DcpU'&LE/pm%]8firS4d 7y\`JnίI R3U~7+׸#m qBiDi*L69mY&iHE=(K&N!V.KeLDĕ{D vEꦚdeNƟe(MN9ߜR6&3(a/DUz<{ˊYȳV)9Z[4^n5!J?Q3eBoCM m<.vpIYfZY_p[=al-Y}Nc͙ŋ4vfavl'SA8|*u{-ߟ0%M07%<ҍPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!Ptheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] m~ m~  GGGJ 8  \ (H>`NdD8b ~Ҍ̏p&NVd4:< "#%')*+-/0289;>?@ACEOQSTVXY[\^`abcghijmno (dHHn34 0Lh&0 ^!$&(,.134567:<=BDPRUWZ]_defklp+r "26Fhtz+7= ".4Vbh2BHX1 = C E U [ k   4 @ D F R X |  / 5 E   $ 4 h t z     % 8 D H J V \ | +1A_kq-9?ams#/5[kq-3Ccsy!COUCOUjv|XFFG$G$FG$G$G$G$FFFFFFFFFFFG$G$FFFFFG$G$G$G$FFFG$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$FFFFFFFFFG$G$FG$G$FFG$G$FFFG$G$FG$G$FG$G$G$G$G$G$FFFFFFFFFFFF  ,b$V#UE7?Ȍnu18 0e0e     A@ A5% 8c8c     ?1 d0u0@Ty2 NP'p<'pA)BCD|E||s " 0e@        @ABC DEEFGHIJK5%LMNOPQRSTUWYZ[ \]^_ `abN E5%  N E5%  N F   5%    !"?N@ABC DEFFGHIJK5%LMNOPQRSTUWYZ[ \]^_ `ab@ 0(  B S  ?(  V  # "? b   3  #" `? b  3 #" `? P   "? b  3 #" `?   c z@A(?. Admin Dept of Admin6R`T6R`T#" `? JL*T&x|)X@*9u d0*uLuLu: _Hlt216578507 _Hlt216578508Text1Text2Check2Check3Text4Check4Check5Check6Check7Text3Text52Text53Text5Text6Text46Text7Text8Text9Text10Text47Check14Check15Text13Text12Text11Text45Check16Check17Text48Check18Check19Check20Check35Check36Text14Text16Text15Text17Text49Text50Text22Text23Text25Text26Text24Text27Text28Text29Text31Text34Text35Text36Text44Text39Text42Text43 !6hp#W2H/ E [ i } `,`#DDk@@  "!#$%&'()*+,-./0123456789 3G{+5iCYD V l    { r-a6"VV}yy\y dyD7y%yLyܬJJSS8*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCity9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsState:*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsStreet>*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PostalCode;*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsaddress9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplace 0&?@?@qs333+"]h{"6V2\E    3 [  F $ & ' 7 _s-@at#6[$CC~?@n+?@T "V~|$8*d!OWp" 68+hL: \]^ixDnI|${T|$V\n^_#4`f#4 gN|Yh"V)Ni <1o@l ^ `OJQJ^Jo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH! ^ `CJOJQJ^JaJo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH! ^ `CJOJQJ^JaJo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH!0^0`CJOJQJ^JaJo(hH%  ^ `OJQJ^Jo(hHo  ^ `OJQJo(hHPP^P`OJQJo(hH  ^ `OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo``^``OJQJo(hH! ^ `CJOJQJ^JaJo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH! ^ `CJOJQJ^JaJo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH! ^ `CJOJQJ^JaJo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH! ^ `CJOJQJ^JaJo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH! ^ `CJOJQJ^JaJo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH! ^ `CJOJQJ^JaJo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH! ^ `CJOJQJ^JaJo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH! ^ `CJOJQJ^JaJo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH! ^ `CJOJQJ^JaJo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH!(^`(CJOJQJ^JaJo(hH%^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hHYh gT 68+0p"^_L:8*d!^ixDI~<1o)NiV\`f{T\        \        \        \        \        \        \        J        J        1        n"n):l1,[  Y |v 2 ? a<uf9@Z pmzT ::o12& " X"&p" 3#l$Jy$%2Q%K&nL& a&'A)C)+{;+y-1VL2P2T264I416I6RK7%859_9:G:(K<=c=p@5?AAB3C@CieCVGD4EVEYE8FxFnGIbInItI JK1K>>cձe"%"&A^9+<\^c^^6^P_l`5d$zdLe^je ffgmg8isbk!l_lbMm&@oGq7.q8qFRqtqsFtt:uhwjw\Hx_yxyzaz yz$|\|_|`|/}9}J*bNU:#h)J!-WI8=QR_d5h5A9aly?L(OIp2U"8)M R J.[f(+W'(d |jQ!C8i43XR^pzf%q(X\u #8[#N*C_\nH1a3I}ZD?Ac)|dQC{6D`l:T(%/@i\D,nUEZn`z8{)cRh13 )CR<T,/XRr]r&vOr2jBiIxA=G{hz!}E@8888 8 8 u u u`@` `@``````4@```UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial5. *aTahoma?= * Courier New;WingdingsACambria Math"1hSFSF@f $ $!4d 2QHX ?x*!xxIncident detailsTodd Christenson kim.scholtensL           Oh+'0 (4 T ` l xIncident detailsTodd Christenson Normal.dotmkim.scholtens2Microsoft Office Word@F#@e@#ɋ@#ɋ՜.+,D՜.+,< hp|   $  Incident details Title 8@ _PID_HLINKSAt08http://www.risk-workerscomp.admin.state.mn.us/forms.htm  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FF%ɋData D1TablesWordDocumentSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjy  F'Microsoft Office Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q